今天突然接到一個(gè)正在調(diào)節(jié)血壓的高血壓患者的電話(huà)，告訴我他的血壓突然100/50mmHg，頭暈惡心出汗。這個(gè)病人是一周前通過(guò)熟人來(lái)我這里看病的病人。平時(shí)服用絡(luò)活喜降血壓，但最近血壓(尤其是過(guò)年前)一直很高，高壓一般在180-190mmHg。根據(jù)病人的特點(diǎn)，我給病人處方，喜歡加上百普樂(lè)(培托普利納催離)藥物，并告訴病人每天測(cè)量四次血壓，并記錄下來(lái)。一周后，我?guī)е獕旱膬r(jià)值回來(lái)。在此期間，如果血壓波動(dòng)劇烈或不適，請(qǐng)隨時(shí)打電話(huà)給我。并告訴患者降低血壓不要擔(dān)心，我們通常在4-8周左右控制你的血壓在目標(biāo)水平，不能降低太快，因?yàn)槟愕钠鞴僖呀?jīng)適應(yīng)了高灌注狀態(tài)，容易導(dǎo)致中風(fēng)和其他急性缺血表現(xiàn)，需要逐漸適應(yīng)降低血壓。

病人昨天去了醫(yī)院，找到了另一個(gè)醫(yī)生，醫(yī)生看了看他的血壓值，高壓一般在155-140毫米，認(rèn)為仍然很高，所以“果斷”讓病人服用菊花降壓片。所以今天有了上述結(jié)果。

說(shuō)到這里，我們也可能明白，患者的癥狀是由于血壓下降過(guò)多，組織灌注不足，交感神經(jīng)興奮，為了安全，我讓患者住院觀察。

通過(guò)這個(gè)例子，讓我有一些想法，許多心血管臨床醫(yī)生，尤其是低年級(jí)醫(yī)生，雖然知道治療藥物適應(yīng)癥、禁忌癥，但不熟悉藥物代動(dòng)力學(xué)特征，藥物代動(dòng)力學(xué)特征實(shí)際上是非常必要的，例如，我們給患者服用降壓藥物，患者經(jīng)常問(wèn)醫(yī)生血壓下降這么慢，需要添加一些藥物，這就要求你熟悉你應(yīng)用藥物的有效時(shí)間，并最大限度地發(fā)揮作用。另外，像這個(gè)病人一樣，我們應(yīng)該知道他多吃的降壓藥什么時(shí)候能代謝掉，這樣才能幫助我們進(jìn)一步治療。此外，像這個(gè)病人一樣，我們應(yīng)該知道他多吃的抗高血壓藥物什么時(shí)候可以代謝，這有利于我們的進(jìn)一步治療。在此基礎(chǔ)上，我總結(jié)了心血管科常用抗高血壓藥物的一些代動(dòng)力學(xué)特征，以便我和同志們一起學(xué)習(xí)。由于時(shí)間和水平的限制，只是簡(jiǎn)單地搜索數(shù)據(jù)編輯，可能會(huì)有錯(cuò)誤或不完整，我們共同改進(jìn)，以達(dá)到共同進(jìn)步的目的。

1、鈣離子阻滯劑：

氨氯地平(絡(luò)活喜)

口服氨氯地平治療劑量后，6～血藥濃度達(dá)到12小時(shí)峰值，絕對(duì)生物利用約為64小時(shí)～90%的半衰期終末消除約為35%～50小時(shí)。每天連續(xù)給藥70小時(shí)?！?天后，氨氯地平血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。老年患者和肝功能衰退患者，氨氯地平藥物清除率減慢。

硝苯地平

由于第一次效應(yīng)，口服釋型硝苯地平膠囊后的生物利用率為45-56%。緩釋片血濃峰時(shí)1.6～血藥濃度在4小時(shí)之間，～時(shí)間曲線(xiàn)平緩長(zhǎng)久，每次服用都能保持最低有效血藥濃度(10ng)／m1)超過(guò)12小時(shí)，24小時(shí)后90小時(shí)％藥物消除。硝苯地平控釋片在穩(wěn)態(tài)下的生物利用率相當(dāng)于硝苯地平膠囊的68-86%。根據(jù)控制速率，硝苯地平控釋片給藥后血漿藥物濃度增加，首次給藥后6-12小時(shí)達(dá)到高值穩(wěn)定水平。多劑量給藥后，相對(duì)恒定的血藥濃度得到維持，24小時(shí)內(nèi)血藥濃度的峰谷波動(dòng)較小(0.9-1.2)。

非洛地平緩釋片(波依定)

口服吸收完全，經(jīng)歷廣泛的第一代謝，生物利用率約為20%。服藥后2.5-5小時(shí)出現(xiàn)血藥濃度達(dá)峰時(shí)間。年輕健康受試者體內(nèi)的全身血漿清除率約為1.2L/小時(shí)(正常人血量約占體重的7%-8%。60公斤人血量為4.2-4.8L).隨著年齡的增長(zhǎng)，老年高血壓患者(平均年齡為74歲)的平均清除率僅為年輕人(平均年齡為26歲)的45%。

2、ACEI類(lèi)

依那普利

肝內(nèi)水解產(chǎn)生的二羧酸依那普利拉在抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶方面比本產(chǎn)品更有效，但口服依那普利拉的吸收能力很差?？诜蠹s1小時(shí)血藥濃度達(dá)到峰值，而依那普利拉峰值血藥濃度為3～4小時(shí)。依那普利拉的大部分有效半衰期為11小時(shí)?？诜酒泛?，降壓1小時(shí)開(kāi)始，4小時(shí)開(kāi)始～6小時(shí)達(dá)到峰值，降壓效果可維持24小時(shí)以上。

雅施達(dá)(雅施達(dá))培培多普利

在l小時(shí)內(nèi)，培痛普利被迅速吸收并達(dá)到峰濃度。血漿半衰期為l小時(shí)。培痛普利是前體藥物。27%的口服培痛普利以活性代謝物培痛普利拉的形式進(jìn)入血流。血漿中3-4小時(shí)達(dá)到峰濃度的培痛普利拉。血漿中3-4小時(shí)達(dá)到峰濃度的培痛普利拉。通過(guò)尿液清除，培痛普利拉的游離部分消除半衰期約為17小時(shí)，4天內(nèi)可達(dá)到穩(wěn)態(tài)。

貝那普利(洛汀新)

貝那普利拉可以在空腹服用鹽酸貝那普利后的30分鐘和60分鐘內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為活性藥物、在90分鐘內(nèi)，貝那普利和貝那普利拉的血漿濃度分別達(dá)到峰值。貝那普利拉有效累積半衰期為10-11小時(shí)，2-3天后達(dá)到穩(wěn)態(tài)。貝那普利的藥代動(dòng)力學(xué)特征是從血漿中迅速消除(4小時(shí)內(nèi)完全消除)，貝那普利拉分兩個(gè)階段消除。最初半衰期為3小時(shí)，最后半衰期約為22小時(shí)。最終消除期(從第24小時(shí)開(kāi)始)提示貝那普利拉和ACE的牢固結(jié)合。

3、ARB類(lèi)

纈沙坦(代文)

對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，單劑口服后2小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生降壓效果，4-6小時(shí)達(dá)到效果高峰，降壓效果保持在服藥后24小時(shí)以上。治療2-4周后達(dá)到最大降壓療效，并在長(zhǎng)期治療期間保持療效。大多數(shù)纈沙坦(94-97%)與血清蛋白(主要是白蛋白)結(jié)合。與肝血流量(30升/小時(shí))相比，穩(wěn)態(tài)分布容積較低(約17升)，血漿清除速度相對(duì)較慢(約2升/小時(shí))。

厄貝沙坦(安博維)

血漿峰濃度可在口服后1.5-2小時(shí)左右達(dá)到。身體的總清除率和腎臟清除率分別為157-176和3.0-3.5mL/min，半衰期為11-15小時(shí)，厄貝沙坦終末清除。

替米沙坦(美卡素)

第一次用藥后3小時(shí)內(nèi)，替米沙坦的降壓效果逐漸增強(qiáng)，一般在開(kāi)始治療4-8周后達(dá)到最大降壓效果，并在長(zhǎng)期治療過(guò)程中保持穩(wěn)定。替米沙坦的血漿濃度呈雙指數(shù)下降，最終去除半衰期超過(guò)20小時(shí)。

奧美沙坦

口服藥物1-2小時(shí)后達(dá)到血藥峰值濃度。穩(wěn)態(tài)血藥濃度可在3-5天內(nèi)達(dá)到，血中半衰期可達(dá)13小時(shí)。

4、倍他受體阻滯劑

琥珀酸美托洛爾緩釋片

本產(chǎn)品由琥珀酸美托洛爾微囊顆粒組成，每個(gè)顆粒都是一個(gè)獨(dú)立的儲(chǔ)存單元。每個(gè)顆粒都用聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度。藥片與液體接觸后迅速坍塌，顆粒分散在胃腸道巨大的表面。藥物的釋放不受周?chē)后wpH值的影響，以幾乎恒定的速度釋放約20小時(shí)。該劑型的血液濃度穩(wěn)定，效果超過(guò)24小時(shí)。

富馬酸比索洛爾片(康忻)

90%的生物利用。每天約一次藥后，血漿半衰期為10-12小時(shí)，在血漿中可維持24小時(shí)。分布容積為3.5升/公斤，總清除率約為15升/小時(shí)。

5、利尿劑

氫氯噻嗪

達(dá)峰時(shí)間為4小時(shí)，3小時(shí)～6小時(shí)后產(chǎn)生降壓作用，持續(xù)時(shí)間為6小時(shí)～本品半衰期T1/2為15小時(shí)，主要以原形排尿12小時(shí)。

達(dá)帕胺(納催離)

服藥12小時(shí)后，血液濃度達(dá)到峰值。血漿消除的半衰期為14-24小時(shí)（平均18小時(shí)）。7天后，血液濃度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。尿液主要以非活性代謝物的形式（70劑量％）和糞便(22％)排泄。

附：降壓藥物選擇原則

①應(yīng)用降壓藥物治療原發(fā)性高血壓需要長(zhǎng)期服用。因此，應(yīng)選擇溫和、緩慢、持久、副作用少、易于掌握的口服降壓藥物（如氫氯噻嗪、利血平、復(fù)方降壓片等）作為基本降壓藥物，然后根據(jù)不同病期選擇其他降壓藥物。

②2003年，ESH/ESC指南和2009年重新評(píng)估版本是一個(gè)相對(duì)保守的指南。以上版本以單藥治療為起點(diǎn)，只有在嚴(yán)重高血壓患者中，才能采用低劑量聯(lián)合用藥。目前，越來(lái)越多的證據(jù)表明，初始聯(lián)合治療可以大大提高血壓控制率，提高依從性，甚至進(jìn)一步減少事件，因此這種保守策略發(fā)生了變化。目前的策略是早期使用聯(lián)合方案，不限于低劑量聯(lián)合，可以根據(jù)具體情況決定是否開(kāi)始使用高劑量或單片復(fù)方片。新指南允許早期聯(lián)合治療。ESH/ESC指南在2007年明確指出，無(wú)論使用何種抗高血壓藥物，只有有限的高血壓患者才能有效降低血壓，大多數(shù)患者需要兩種或兩種以上的藥物來(lái)控制血壓。因此，問(wèn)題在于是否應(yīng)始終以單藥為初始治療方法，或在什么情況下考慮聯(lián)合用藥為首選。

③當(dāng)使用可引起明顯直立低血壓的降壓藥物時(shí)，應(yīng)向患者解釋?zhuān)瑥淖鸹驈钠教善穑瑒?dòng)作應(yīng)盡可能慢，特別是在晚上起床小便時(shí)，以免突然降低血壓導(dǎo)致昏厥和事故。

④緩進(jìn)型第一期患者癥狀不明顯，一般治療(包括鎮(zhèn)靜劑)即可生效，無(wú)需使用降壓藥，必要時(shí)可使用利尿劑、蘿芙木或復(fù)方降壓片、李氏靈坤膏等少量作用溫和的降壓藥。在第二階段，患者需要使用兩種或兩種以上的抗高血壓藥物，如利血平、肼屈嗪和利尿劑或酶抑制劑、節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑或腎上腺素受體阻滯劑。第三期患者需要使用強(qiáng)降壓藥物，如節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑，如鹽酸可樂(lè)定、長(zhǎng)壓定或中藥李靈坤膏。

⑤臨床上，多種降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)是藥物的協(xié)同作用可以提高療效；多種藥物共同作用可以減少每種藥物的單劑量；減少每種藥物的副作用或相互抵消一些副作用；使血壓下降相對(duì)穩(wěn)定。最常用的組合是利尿劑和其它抗高血壓藥物。利尿劑不僅能增強(qiáng)各種抗高血壓藥物的療效，還能減少水腫的副作用；利血平和肼屈嗪，β當(dāng)受體阻滯劑與米諾地爾和李氏靈坤膏結(jié)合使用時(shí)，減緩和增加心率的副作用相互抵消。最近的研究表明，聯(lián)合治療的患者中斷服藥的幾率低于單藥治療的患者。聯(lián)合藥物的長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)在于各種藥物的生理和藥理協(xié)同作用，不僅可以降低血壓，減少藥物不良反應(yīng)，而且可以帶來(lái)更大的好處。在仔細(xì)審查了不同藥物聯(lián)合治療的臨床證據(jù)后，新指南制定小組的專(zhuān)家提出了優(yōu)化聯(lián)合方案的新建議，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）+鈣通道拮抗劑（CCB）、ACEI+利尿劑、ARB+CCB、血管緊張素D受體阻滯劑（ARB）+利尿劑、CCB+五種利尿劑組合。2013年，ESH/ESC指南傾向于在聯(lián)合治療過(guò)程中使用單片復(fù)方制劑。減少藥片數(shù)量可顯著增加患者的依從性，有助于更好地控制血壓。高血壓患者依從性差并不少見(jiàn)。

⑥急進(jìn)型高血壓的治療方法與第三階段相似。如果血壓持續(xù)下降，可以考慮冬眠療法；如果腎功能衰竭，應(yīng)選擇甲基多巴、肼屈嗪、米諾地爾和可樂(lè)作為降壓藥物。血壓下降不宜過(guò)于明顯，以免腎血流量減少加重腎功能衰竭。

⑦對(duì)于血壓明顯升高多年的患者，不宜使血壓下降過(guò)快或過(guò)多?；颊咄鶗?huì)因?yàn)闊o(wú)法適應(yīng)較低或正常水平的血壓而感到不適，并可能導(dǎo)致腦血管事故、冠狀動(dòng)脈血栓形成、腎功能不全等。高血壓危象或高血壓腦病發(fā)生時(shí)，應(yīng)采取緊急降壓措施。